Fármacos hipnosedantes y anestésicos

El propósito de esta presentación se enfoca en el conocimiento de los fármacos hipnosedantes, los cuales son una parte crucial en el manejo anestésico de muchos pacientes y en la anestesia en general.

Desde la antigüedad, los seres humanos han buscado aliviar el dolor agudo y crónico en todas las culturas y épocas. Según sus creencias, han utilizado diversos métodos como encantamientos, limpias y brebajes a base de hierbas para reducir o eliminar el dolor.

En la actualidad, gracias al conocimiento en fisiología, anatomía y fármacos específicos, así como a los avances en anestesiología como ciencia, es posible aplicar estos conocimientos científicos en la práctica clínica para lograr un manejo más preciso del dolor, la Hipnosis, la amnesia, la protección neurovegetativa y la relajación neuromuscular, en el tratamiento integral del paciente que se somete a un procedimiento quirúrgico.

Su importancia radica en que, aunque no existe un monitor que pueda medir o cuantificar la concentración terapéutica adecuada del fármaco hipnótico en la biolfase, hay monitores que miden el grado de Hipnosis y se están utilizando en algunos hospitales como parte integral del monitoreo clínico en situaciones específicas.

Los fármacos hipnosedantes producen sedación, sueño o inconsciencia dependiendo del grado de acción farmacológica y su efecto es dosis-dependiente. Es decir, la cantidad de dosis administrada puede generar una sedación o Hipnosis. La palabra «Hipnos» hace referencia al dios griego del sueño, mientras que «Hipnoo» significa adormecer.

Anestesia con Hipnosis en la actualidad

En la actualidad, es esencial que el médico anestesiólogo cuente con conocimientos sólidos en medicina general, especialmente en aspectos anatómicos, fisiológicos y farmacológicos, así como en las bases farmacocinéticas (es decir, lo que el organismo hace con el fármaco) y farmacodinámicas (lo que el fármaco hace en el organismo) de cada agente intravenoso utilizado en la práctica clínica.

Estos conocimientos son fundamentales para el manejo adecuado de la anestesia y asegurar la seguridad del paciente.

Actualmente no existe una formulación intravenosa que reúna todas las propiedades deseadas, incluyendo tiempos de inicio y terminación rápidos y cortos, sin efectos depresores cardiovasculares, efectos secundarios, inicio y recuperación suaves, sin efectos acumulativos o metabolitos.

Por lo tanto, es importante comprender la farmacodinámica y farmacocinética de cada agente intravenoso hipnosedante específico para ajustarlo a las necesidades del efecto farmacológico deseado.

Cabe señalar que, durante una infusión intravenosa a corto plazo del fármaco, la acción principal del anestésico intravenoso termina con la redistribución, y no con la eliminación.

Se debe considerar el tiempo medio sensible al contexto durante la administración prolongada de infusiones intravenosas para calcular la eliminación de la sustancia. Este tiempo es el lapso que transcurre desde el fin de la infusión hasta que la concentración plasmática alcanza el 50%.

Es importante tener en cuenta los efectos acumulativos de los fármacos en infusión prolongada, ya que, al suspender su administración, la concentración plasmática disminuirá en un período variable dependiendo de la farmacocinética del hipnótico (redistribución y eliminación).

Fármacos hipnosedantes para manejar el dolor en la práctica anestésica

En la práctica anestésica, se utilizan diversos agentes intravenosos para inducir o mantener la anestesia, como los barbitúricos (tiopental), las benzodiacepinas (midazolam), la ketamina, el propofol, el etomidato, entre otros.

El tiopental es un fármaco barbitúrico que se caracteriza por su inicio de acción rápido debido a su alta solubilidad en lípidos. Debido a la distribución tisular, su concentración plasmática disminuye rápidamente y su efecto inhibitorio sobre el electroencefalograma es proporcional a la dosis. A dosis altas, puede producir efectos vasodilatadores y depresores en el miocardio.

No obstante, su función principal es reducir el uso de oxígeno metabólico, lo que conduce a una disminución del flujo sanguíneo y de la presión arterial. Si se produce extravasación, puede provocar necrosis tisular. Debido a sus propiedades farmacocinéticas, no es adecuado para la anestesia a largo plazo.

El midazolam, al ser lipofílico, tiene una acción rápida y su efecto clínico desaparece debido a la distribución del fármaco en el cuerpo. Aumenta el umbral a las convulsiones y, cuando se combina con opioides, aumenta su efecto hipotensor y depresor respiratorio.

En comparación con otros fármacos, las benzodiazepinas tienen otras ventajas, como la disminución de la actividad respiratoria y la ansiedad, un alto índice terapéutico, amnesia anterógrada, reducción de la tos, laringoespasmo y temblores musculares, náuseas, vómitos y eructos.

El etomidato es un hipnótico transitorio que proporciona una hemodinámica cardíaca estable con una depresión respiratoria mínima. Los cambios en el sistema nervioso central son similares a los causados ​​por el tiopental.

El etomidato se metaboliza hepáticamente por hidrólisis éster y puede causar mioclonías, dolor a la inyección, náuseas y vómitos. En infusiones prolongadas, se ha informado que inhibe la síntesis del cortisol.

Fármacos hipnosedantes intravenosos

El propofol es un agente ampliamente utilizado en anestesia intravenosa debido a su rápida aparición y recuperación, y su menor incidencia de náuseas y vómitos. El fármaco reduce la presión intraocular, la presión intracraneal, el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno metabólico cerebral. Tiene una amplia concentración plasmática terapéutica de 1 a 10 µg/mL, lo que lo hace adecuado para infusiones anestésicas. Después de 300 minutos de infusión, el tiempo medio de reacción en adultos y niños fue de unos 20 minutos aproximadamente.

La ketamina es el único fármaco hipnótico intravenoso que produce analgesia a través del antagonismo del receptor NMDA. Aunque provoca depresión respiratoria y es broncodilatador, puede aumentar las secreciones salivales y bronquiales y provocar movimientos tónicos, nistagmo y psicosis durante la recuperación. Este medicamento es una variante desarrollada por la industria farmacéutica que tiene una eficacia analgésica e hipnótica dos veces mayor que el compuesto racémico. Una eliminación ligeramente más rápida y menos efectos psicodislépticos durante la recuperación.

Fármacos hipnosedantes intravenosos como tiopental, midazolam y diazepam se han demostrado que se acumulan durante su administración prolongada. Por lo que no son recomendables para la infusión continua.

En comparación con los barbitúricos, las benzodiacepinas tienen menos efectos depresores cardiovasculares y respiratorios, aunque pueden causar depresión respiratoria en pacientes con EPOC y potenciar los efectos respiratorios de los narcóticos.

Etomidato tiene efectos cardiovasculares mínimos, pero puede provocar mioclonías, náuseas y vómitos, y también puede inhibir la síntesis de corticoesteroides. Propofol tiene una recuperación muy rápida a pesar de causar una mayor depresión cardiovascular que el tiopental. La ketamina puede producir un estado disociativo y una analgesia somática profunda.

Conclusión

Es importante seleccionar los fármacos hipnosedantes intravenosos adecuados para cada paciente en particular al inducir farmacológicamente la pérdida de la conciencia para la anestesia general.

Ninguno de los fármacos intravenosos disponibles puede proporcionar un estado anestésico completo sin efectos secundarios y tiempos de recuperación prolongados, por lo que se requiere una combinación de agentes intravenosos para lograr la Hipnosis, analgesia, relajación neuromuscular y supresión de la respuesta al estrés necesarios.

Referencias

White PF. Textbook of Intravenous Anesthesia; Williams & Wilkins, 1997.

Stoelting RK. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. Lippincott-Raven, 1999.