Anestesia general en una cesárea y sugammadex

En el presente caso clínico, se aborda una situación urgente durante el segundo embarazo de una paciente de 28 años, marcada por un prolapso del cordón umbilical que requiere una cesárea de emergencia. La anestesia general se elige como opción, y se detallan las medidas tomadas para garantizar la seguridad tanto de la madre como del recién nacido.

Presentación del caso

Una paciente de 28 años, en su segundo embarazo y primer parto, sin antecedentes médicos notables, presenta un prolapso del cordón umbilical, lo que conlleva la necesidad de llevar a cabo una cesárea de urgencia.

En la sala de operaciones:

• La paciente pesa 70 kg
• Mide 1,65 cm de altura
• Tiene una presión arterial de 120/90 mmHg
• Una frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto
• Y frecuencia cardíaca fetal es de 140 latidos por minuto.

Se procede con la preoxigenación utilizando una máscara facial, y la anestesia se induce mediante la administración de fentanilo, Propofol y 42 mg de Rocuronio; la intubación se realiza 60 segundos después de la administración del relajante neuromuscular. De acuerdo con la escala de Copenhague, las condiciones para la intubación son óptimas y no se presenta ninguna dificultad en el proceso.

La anestesia se mantiene utilizando fentanilo e isoflurano, con una fracción espirada de 0,6 y un flujo de gases frescos de 0,4 l/min. Quince minutos después de la inducción, se procede con el parto, y el recién nacido obtiene una puntuación APGAR de 9/10 al minuto y 10/10 a los 5 minutos.

La duración de la cirugía es de 40 minutos, y la monitorización del TOF muestra un valor de T3 en ese momento. Se administra sugammadex a una dosis de 1 mg/kg, y dos minutos después, el TOF alcanza el 93%, lo que permite retirar el tubo endotraqueal de la paciente.

Posteriormente, la paciente es trasladada a la unidad de cuidados postanestésicos, donde se lleva a cabo una monitorización continua del TOF, que muestra un valor del 100%.

Discusión sobre la anestesia general

Cuando se elige un relajante neuromuscular para la anestesia general en una cirugía de cesárea, es fundamental satisfacer tres requisitos esenciales: rapidez en el inicio de su efecto, lograr una profunda relajación neuromuscular y asegurar una pronta recuperación.

La elección del relajante neuromuscular se limita principalmente a dos opciones: succinilcolina y rocuronio. La succinilcolina permite un acceso rápido a la vía aérea, pero su duración de acción limitada conduce a una relajación neuromuscular insuficiente.

No obstante, existen dos factores adicionales que pueden complicar la situación. En primer lugar, a menudo es necesario administrar dosis repetidas de succinilcolina.

En segundo lugar, se ha observado una mayor prevalencia de colinesterasa atípica en la población obstétrica (1:2.000) en comparación con la población general, acompañada de una disminución del 34% en su actividad, lo que puede dar lugar a una relajación neuromuscular prolongada.

La única medida terapéutica viable en este caso es brindar apoyo básico hasta que se normalice la función neuromuscular. Esto implica que, si se utilizara succinilcolina como relajante neuromuscular en todas las pacientes sometidas a anestesia general para cirugías de cesárea durante un año, alrededor de 200 de ellas podrían requerir ingreso a una unidad de cuidados intensivos. Esto tendría un impacto significativo en los aspectos sociales, emocionales y económicos, aunque resultaría difícil cuantificarlo con precisión.

Una alternativa para lograr la relajación neuromuscular durante la cirugía

Consiste en aprovechar las propiedades relajantes neuromusculares de los agentes halogenados inhalados. Sin embargo, lamentablemente, estos agentes también afectan la musculatura uterina, lo que conlleva consecuencias no deseadas para las pacientes.

En 2009, se publicaron los resultados de un estudio sobre la prevalencia de eventos adversos en hospitales de cinco países de Latinoamérica, entre ellos Colombia.

El propósito fundamental de este estudio fue proporcionar datos epidemiológicos sobre los eventos adversos con el propósito de elaborar estrategias para prevenirlos.

En lo que respecta a la frecuencia de EA en los distintos servicios médicos, se encontró que:

En ginecología y cirugía, a nivel global, fue del 9,7%, mientras que en obstetricia llegó al 8,4%. Con una variabilidad que abarcó desde el 1,4% hasta un inquietante 24,9%.

Este estudio abordó EA que son prevenibles, entre los cuales se destaca la ocurrencia de relajación muscular que puede ser residual, no ser detectada o subestimada en las unidades de cuidados postanestésicos (UCPA).

La razón detrás de esto radica en la limitada utilización del monitoreo de la relajación neuromuscular y en la falta de comprensión de la farmacocinética de los relajantes neuromusculares no despolarizantes.

Si bien el rocuronio es capaz de facilitar un acceso rápido a la vía respiratoria. Cuando se administran dosis adecuadas, de proporcionar una relajación muscular adecuada para la intervención. La duración promedio de una cesárea es de aproximadamente 35 minutos, lo que plantea la posibilidad de que quede una relajación muscular residual.

En la actualidad

Se observa que la prevalencia de la relajación muscular residual en las UCPA. Definida como un valor TOF inferior a 0,9, varía entre el 30% y el 40%. Esto subraya la importancia tanto de la monitorización de la relajación neuromuscular como del uso de agentes reversores de los relajantes neuromusculares no despolarizantes para disminuir la incidencia de EA relacionados con esta problemática en dichas unidades.

Para abordar esta situación, es imperativo responder al interrogante sobre las posibles causas de esta elevada prevalencia de relajación muscular residual en las UCPA. Tres factores pueden contribuir a esta circunstancia.

En primer lugar, existe un desconocimiento en cuanto a la definición precisa del concepto de relajación muscular residual. Un ejemplo ilustrativo de esto es una encuesta realizada en el Reino Unido, que reveló que solo el 20,6% de los anestesiólogos tenía una comprensión clara de cuándo considerar que un paciente se ha recuperado (TOF ≥ 0,9).

En segundo lugar, algunas personas tienden a atribuir un valor predictivo excesivo a las pruebas clínicas de relajación neuromuscular, aunque se ha demostrado que su valor predictivo positivo no supera el 50%.

Por ende, estas pruebas no pueden reemplazar de manera efectiva la monitorización objetiva de la relajación neuromuscular. Por último, la falta de predictibilidad en el comportamiento farmacocinético de los relajantes musculares puede contribuir a la persistencia de la relajación muscular residual, incluso después de 200 minutos de administrada una sola dosis de rocuronio, vecuronio o atracurio.

Conclusión acerca del uso de la anestesia general

La evolución de la anestesia general no se limita a la introducción de nuevos dispositivos electrónicos. Sino que también implica el empleo de medicamentos cada vez más precisos y predecibles, en conjunto con un mayor nivel de conocimiento en este ámbito.

La existencia de nuevos agentes reversores de la relajación neuromuscular ha modificado la administración de relajantes neuromusculares no despolarizantes, como el rocuronio y el vecuronio.

Esto ha permitido alcanzar una recuperación más rápida del paciente. Logrando que el TOF alcance un valor igual o superior a 0,9 en menos de 3 minutos. Independientemente de la profundidad del bloqueo neuromuscular o el tiempo transcurrido desde la administración del agente reversor. Sin que exista el riesgo de episodios de resurgimiento.